Problematický pankreas

MVDr. Marie Vranková & MVDr. Jana Guha – Hylmarová MRCSV
 

Onemocnění slinivky břišní neboli pankreasu, přináší veterinářům v běžné praxi nepřeberné množství problémů v určování diagnózy a následně v terapeutických postupech.

Diabetes je onemocnění, které je zvláště v kočičí populaci dramaticky v nárůstu, vzhledem ke změnám prostředí a stravovacích návyků. Nárůst incidence obezity s sebou v důsledku u koček nese vysokou incidenci DM (Diabetes mellitus) typu II. Kočky trpící nadváhou mají 3,9x vyšší pravděpodobnost vzniku DM. U koček je výskyt NIDDM odhadován na 80 % případů, u psů se vyskytuje vzácně, nejčastěji jako následek inzulinového antagonismu (glukokortikoidy). Případy Non-Insulin Dependent DM (NIDDM neboli typ II) mohou někdy být u pacientů v počáteční fázi zvládány dietou v kombinaci s hypoglykemickým preparátem (sulfonylureas-glipizide).
 

U psů je diabetes nejčastěji diagnostikován u jedinců ve věku 7–9 let, u fen je incidence 2x vyšší než u psů. Relativně častým problémem v naší republice, kde časná kastrace fen je spíše výjimkou než pravidlem, je též transientní diabetes. Nastává u fen v diestru a je následkem antagonistického efektu pohlavních hormonů. U těchto pacientů je sice sníženo množství aktivních beta buněk v Langerhansových ostrůvcích, ale bez existence inzulinového antagonismu jsou schopny většinou udržet euglykemii. Kastrace tedy, pokud je provedena včas, může být kurativním zákrokem, bez potřeby dlouhodobé inzulinové terapie. Pokud však antagonismus není upraven včas, dojde k vyčerpání Langerhansových ostrůvků, progresivní ztrátě beta buněk a následnému vzniku IDDM. V těchto případech se dlouhodobé inzulinové terapii již nevyhneme.

Vzhledem k faktu, že u většiny psích pacientů se jedná o Insulin Dependent DM (IDDM neboli typ I), inzulinová terapie by měla být vždy předepsána v kombinaci s vhodnou dietou a modifi kací aktivity. Co je třeba vzít v potaz u těchto pacientů, je přesný propočet krmné dávky, tak abychom upravili výživový stav pacienta odpovídajícím směrem. V případech IDDM velmi často diagnostikujeme polyfagii v kombinaci s úbytkem hmotnosti. Důvodem je neadekvátní hormonální signalizace a špatná celulární využitelnost glukózy i aminokyselin spolu se zvýšenou ztrátou živin močí. Zvýšení příjmu kalorií by mělo odpovídat 1,8x RER, což pro potřeby v klinické praxi odpovídá zhruba 15% navýšení. Energerickou potřebu je vždy třeba počítat na optimální hmotnost pacienta!
 

Z klinické zkušenosti je nejsnadnější a vysoce efektivní použití komerční veterinární diety pro diabetiky v suché či mokré formě. Pokud je to z fi nančních důvodů nemožné, je potřeba nalézt krmivo s relativně vysokým obsahem bílkovin – v závislosti na publikaci je doporučeno 25–30% ME pocházející z bílkovin pro psy (v těchto případech i tolik diskutovaná sója bude lepším preferenčním zdrojem energie než uhlovodany) s minimální hladinou 15% bílkoviny v sušině. Pro kočky je doporučená minimální hodnota 28 % bílkovin. V sušině s maximem až 40 % ME pocházející z bílkovin. Obsah tuků je relativně diskutovaným tématem kvůli abnormalitám metabolismu tuků u diabetiků – velmi častým nálezem jsou zvýšené hodnoty sérových triacylglyceridů nebo cholesterolu. Přes tento fakt mnozí z autorů (Franz, Horton & Bantle; Fascetti) nedoporučují restrikci tuku a jako horní hranici uvádějí 20 % tuku v sušině, což se blíží až 40 % ME pocházející z tuků. Restrikce tuků na hodnotu 5–10 % je doporučená u pacientů se současně probíhající EPI či chronickou pankreatitidou. Obsah uhlovodanů by měl být kontrolován – velmi důležitý je typ uhlovodanu vzhledem k jeho glykemickému indexu (dále GI). Oves je brán jako optimální zdroj uhovodanu s pozvolným GI. Několik studií zmiňuje též ječmen jako vhodný zdroj uhlovodanu u psů. Rýže byla v poslední době diskutována, neboť některé odrůdy, např. rýže kulatá, mají relativně vysoký GI, což není vhodné v dietě diabetika, v porovnání s basmati či neloupanou dlouhozrnnou rýží. Potřebujeme-li tedy upravit pacientovu dietu, je někdy nutné spojit se s producentem krmiva podávaného pacientovi a vyžádat si potřebné detaily, které na etiketě nejsou obsaženy.
 

Vláknina je jedním z nejdiskutovanějších doplňků stravy v případech humánních i zvířecích diabetiků. Již v r. 1994 Nelson a spol. publikovali studie, které prokázaly lepší glykemickou kontrolu u psů i koček konzumujících dietu s podílem vlákniny 13 % (psy) a 12 % (kočky) v sušině oproti pacientům s nízkovlákninovou dietou 1 % v sušině. Vláknina je doporučována pro svou schopnost zpomalit vstřebávání uhlovodanů – vláknina na povrchu střevních klků vytváří viskózní gel, který zpomaluje konvekční transfer glukózy a vody z lumenu do krevního řečiště, a tudíž zpomaluje vstřebávání glukózy jako takové. Čím je vláknina schopna produkovat více viskózního gelu (rozpustná vláknina jako pektin), tím je zpomalení výraznější. Dalším pozitivem je částečná fermentace rozpustné vlákniny na krátkořetězcové mastné kyseliny (SCFA), které mohou být efektivně využity kolonocyty jako zdroj energie nebo vstřebány do krevního řečiště bez potřeby na inzulin. Přídavek rozpustné vlákniny ve formě fruktooligosacharidů (čekanka) též pozitivně ovlivňuje populaci střevní mikrofl óry a může tak zlepšit střevní imunitní kompetenci. Negativem rozpustné vlákniny je změna konsistence výkalů. Studie v USA(Nelson, Ihle, Lewis) prokázaly že přídavek rozpustné vlákniny na úrovni 13 % sušiny způsobuje vodnatou/gelovitou konzistenci stolice a při dlouhodobém užití je viditelné též zhoršení kvality srsti.
 

Dalším postranním efektem je pravděpodobnost zvýšené fl atulence, což zvláště u věších pacientů může způsobit závažný problém z hlediska majitele a jeho ochoty v dietě pokračovat. Je nutné monitorovat též příjem nutrientů, jejichž absorpce bude díky vyšší hladině vlákniny alterovaná jako sodík, draslík, chlor, železo (anorganická forma), esenciální mastné kyseliny a zinek (fytát obsažený ve vyšším množství v kukuřici, rýži, pšenici, sóje).

Z uvedeného odstavce vyplývá, že suplementace vlákninou je otázka značně komplikovaná. Jako optimální se momentálně jeví kombinace rozpustné a nerozpustné vlákniny v množství 8 %–17 % v sušině u psů a 8 % u koček. Při krmení domácí stravy je možné zvýšit obsah vlákniny přidáním sekaných spařených čekankových puků, psyllia a konzervované dýně v kombinaci s neloupanou rýží či celozrnými ovesnými vločkami jako zdroj uhlovodanu.

U koček vzhledem k typu DM je dieto-terapie ještě kritičtějším faktorem než u psů. Kritickým cílem u většiny pacientů je kontrola hmotnosti a dosažení konzistentního přísunu kalorií pocházejících především z bílkovin a tuků. Na rozdíl od doporučení publikovaných před deseti a více lety trendy ve složení kočičích diet dnes mnohem více odpovídají jejich přirozeným preferencím pro dietu s nízkým obsahem uhlovodanů (viz čl. 1 Zvěrokruh). Kočky krmené dietou s vysokým obsahem bílkovin nemají postprandeální hyperglykemii, a naopak vykazují vysokou glukoneogenetickou kapacitu. Některé publikace poukazují u koček na uvolňování inzulinu řízené aminokyselinami a ne glukózou, jak je tomu u ostatních savců. Studie na univerzitě v Curychu dokonce prokázaly, že kočky. které byly krmené dietou o vysokém obsahu bílkovin a nízkém obsahu uhlovodanů v kombinaci s optimalizací váhy, dosahovaly remise DM ve více než 50 % případů oproti 15–25 % u koček krmených běžným krmivem.
 

Strava kočičího diabetika musí být nutričně kompletní, chutná tak, aby zajistila předpovídatelný denní příjem, a dostupná. Na rozdíl od psů, se načasování krmení s ohledem na dobu aplikace inzulinu nezdá být kritické. Mnohem podstatnější je konzistence a stabilita časového rozsahu. Mnohé publikace doporučují krmení 2x denně, zhruba korelující s aplikací inzulinu. V těchto případech doporučuji krmit před aplikací inzulinu z prostého praktického důvodu – pokud kočka nepřijme danou stravu, je třeba korigovat aplikaci inzulinu, nebo se pokusit navnadit pacienta k příjmu alternativní stravy. Osobně však preferuji přístup, který používá Dr. Ramsey a který lépe napodobuje přirozený kočičí biorytmus. Pokud je to možné, krmná dávka se rozdělí tak, aby umožňovala příjem potravy každé 3–4 hodiny. Vzhledem k velmi častému výskytu hypoglykemie u koček zvláště v nočních hodinách doporučuji denní dávku vždy rozdělit tak, aby kočka měla přístup k malému množství suchého krmiva také v době, kdy majitelé spí a nejsou tak schopni vypozorovat chování poukazující na hypoglykemii a kočku nakrmit.

V humánní medicíně jsou diskutovány také stopové prvky jako chrom a vanad. Bohužel, dosud studie, které máme dostupné, nepoukazují na efekt chromu na toleranci glukozy u koček. Při použití vanadia v kombinaci s PZI byla v jedné studii prokázána lepší glykemická kontrola. Zinek je často suplementován u humánních diabetiků, neboť je u těchto osob snížená jeho celotělová zásoba. V malém množství zinek zvyšuje pankreatickou sekreci inzulinu, v nadoptimálních množstvích ji však naopak snižuje, a proto by měl být aplikován se zvýšenou opatrností. Defi - cit manganu je často spojován s narušením metabolismu glukózy, jeho využití je však dnes kontroverzní. Selen je dalším dnes diskutovaným mikroelementem. Pro potřeby udržení zdravé rovnováhy u diabetiků jsou doporučená množství uváděná v AAFCO/ NRC tabulkách dostačující.

Rovnováha metabolismu vitamínů u diabetiků může být též narušena. Doporučuje se kontrolovat adekvátní příjem hlavně exogenních B vitamínů, vitamínu C a dihydroxycholekalciferolu. Poslední skupinou jsou antioxidanty. Vzhledem k jejich schopnosti eliminovat volné radikály a snížit poškození DNA mnohé studie u lidí a psů se zaměřily na jejich použití k pozastavení rozvoje zákalu rohovky, se kterým se tak často setkáváme zvláště u psích diabetiků.
 

Studie na RVC v Londýně v posledních deseti letech prokázaly, že dobrá glykemická kontrola v kombinaci s odpovídající dietou obohacenou o specifi cký „koktejl“ antioxidantů zpomalila progresi diabetického kataraktu. Shrneme-li shora uvedené poznatky, nejdůležitějším faktorem u kontroly diabetu je optimalizace hmotnosti a přísun odpovídajících živin v pravidelných časových intervalech. Výběr komerčních diet by se měl řídit potřebami pacienta i majitele. Mnoho veterinárních diet nabízí speciální produkty pro diabetiky, které jsou ve většině případů shodné s produkty na úbytek hmotnosti vzhledem k vysoké korelaci mezi obezitou a cukrovkou. U pacientů s typickým IDDM je však vhodnější volit produkt specifikovaný pro diabetes s nižším obsahem hrubé vlákniny a vyšším obsahem bílkovin, tuků a vlákniny rozpustné. U pacientů trpících DM v kombinaci s dalšími zdravotními problémy (renální insufi cience, EPI apod.) je dieta pro tato onemocnění prioritní vůči dietě diabetické. Většina veterinárních diet pro onemocnění trávicího traktu i ledvin obsahuje dostatečné množství stopových prvků i antioxidantů a obsah rozpustné vlákniny je možno doupravit individuálně.

Vzhledem k časté korelaci mezi diabetem mellitus a ostatními onemocněními slinivky břišní se dietologii těchto onemocnění budeme věnovat v příštím čísle.