Problematika onemocnění dolních cest močových II

Problematika onemocnění dolních cest močových

MVDr. Marie Vranková & MVDr. Jana Guha – Hylmarová MRCSV

(LUTD, lower urinary tract disease – pokračování z minulého čísla)

V případech podezření na urolyty cystinové je tedy analýza nezbytná, neboť aplikace standardních „urolitových“ diet bude situaci zhoršovat. Vhodné je použít například komerční hypoalergenní dietu na bázi hydrolyzované sóji.

Vzhledem k tomu, že rozpus tnos t cys t inu je př ímo závislá na pH, alkalizace moči s použitím citrátu hořečnatého je doporučena do hodnoty pH 7,5–8. Zvýšení objemu moči a frekvence urinace je též vhodné. 2-MPG (mercaptopropionyl-glycine) v dávce 20 mg/kg 2x denně je indikován pro jeho schopnost vázat cystin jako snadněji rozpustný disulfát. D-penicilinamin se dnes již užívá zřídka kvůli jeho nežádoucím reakcím.

IDIOPATICKÁ CYSTITIS

(felinní intersticiální cystitis, FIC)

Idiopatická cystitis u koček bývá často diagnostickým i terapeutickým oříškem. Dosud neexistuje metoda defi - nitivního potvrzení tohoto onemocnění, a proto je diagnostikována vyloučením všech ostatních faktorů způsobujících LUTD. Klient přichází do ordinace s opakovanou historií urinace na nepatřičných místech, polyurie, vokalizace při močení, popřípadě hematurie. Při počátečních epizodách bývá často chybně diagnostikována bakteriální cystitis, neboť příznaky po aplikaci antibiotik vymizí.

Toto je však způsobeno spontální recesí choroby a nikoli efektivitou terapie – epizody idiopatické cystitidy většinou netrvají déle než deset dní, markantní zlepšení je viditelné za 2–3 dny nezávisle na terapii. Bakteriologická kultivace moči (nutný sterilní odběr vzorku cystocentézou!) je v případech idiopatické cystitis negativní.

Přes množství dokumentovaných terapeutických pokusů je dietoterapie jedinou metodou, která prokazatelně snižuje frekvenci návratnosti epizod FIC. Ve studii byla použita mokrá kompletní dieta, která udržuje pH na mírně kyselé úrovni, zvyšuje obrat vody v těle/objem moči a kontroluje množství minerálů k udržení nenasycené RSS. Při předchozí historii několika epizod FCI/ rok bylo 89 % pacientů krmených touto dietou po dobu studie (12 měsíců) bez klinických příznaků.

V praxi je pro terapii FIC zpočátku je vhodné zvolit dietu použitou ke zmíněné studii (Waltham Urinary s/o v kapsičkách). Pokud se nám podaří zamezit návratu projevů po dobu šesti měsíců, můžeme se pokusit snížit náklady na terapii předepsáním standardní preventivní kvalitní kompletní vlhké stravy (např. konzervy či kapsičky určené pro kastrované jedince nebo diety, tzv. preventivní). Pozor, nikdy nevolíme diety s nízkým obsahem tuku, neboť tuk zvyšuje obrat vody v organismu. (Metabolismem 1 g tuku se uvolní 2x více vody než metabolismem uhlovodanu či bílkoviny.)

Některé publikace upozorňují též na možné spojení stresu a FIC, na vyšší výskyt v domácnostech s větším počtem koček. Je tedy vhodné s pacientem provést psychologickou evaluaci, včetně vztahů mezi všemi členy domácnosti a mapou domácího prostředí. Snížení stresových faktorů (tzv. multimodální environmentální modifikace), aplikace feromonů popř. psychofarmak má mnohdy v těchto případech velmi dobré výsledky pro dlouhodobý management.

Shrnutí

Přestože jsme dnes schopni diagnostikovat většinu poruch způsobujících příznaky LUTD včetně přesného určení typu urolitů, z finančního hlediska toto není ve všech případech možné. Jak tedy postupovat v případech, kdy nemáme možnost provést všechny diagnostické úkony? Prioritou zůstává důkladné vyšetření pacienta včetně historie (věk, druh, plemeno pacienta, frekvence problému, případné změny v domácím prostředí a rozlišení, zda se jedná o polyurii/ inkontinenci nebo značkování). Již v této fázi ne mnohdy původ problému očividný (obstrukce, uretrální zátky, psychologické problémy). Následuje jednoduché a nenákladné vyšetření moči, které nám určí specifi ckou hustou, pH, pomůže odhalit haematurii a naznačí pravděpodobnost infekce. Máme-li podezření na bakteriální cystitis, je možno aplikovat antibiotika a v případě vymizení příznaků vyčkat, zda se problém objeví znovu. Osobně doporučuji v případě infekce též aplikaci veterinární diety typu s/o pro snížení pravděpodobnosti tvorby urolitů následkem metabolické aktivity bakterií. Pokud situace povolí, mělo by dalším krokem být vyšetření krve, které odhalí případné metabolické poruchy. Při podezření na výskyt močových kamenů či anatomických abnormalit (vrozené poruchy, nádory) je nutné vyšetření RTG a URG. Při nálezu kamenů je vhodné určit typ a původ, pokud však toto fi nančně není možné, je vhodné se pokusit typ odhalit z prostého mikroskopického vyšetření moči v ordinaci. Šťavelany mají typický tvar čtverce (oktagonu) s liniemi tvaru dopisní obálky. Struvity mají většinou tvar „rakviček“ (prismů), cystinové krystaly jsou ploché hexagony, urát se přirovnává k „jablku s trny“ a xantinové krystaly jsou většinou amorfní. Pokud ne j sme schopni typ urolytu analyzovat, je možno zvolit diety které udržují RSS <1 (veterinární diet y typu s/o) a jsou tedy určeny k rozpuštění struvitů a zamezení růstu šťavelanů, popř. forem smíšených.

Několik zajímavostí na závěr:

• Aplikace kortikosteroidů a furosemidu zvyšuje riziko hyperkalcemie a hyperkalciurie.
   
• Léky obsahující sulfadiazin predisponují pacienty k urolitům se sulfadiazinovým komponentem.
   
• Alopurinol může pacienty predisponovat ke xantinovým urolitům.
   
• Acidifi kace moči a použití acidifi kující diety u zdravých jedinců může způsobit metabolickou acidózu, hyperkalciurii a následně tvorbu šťavelanů.
   
• Přidávání vápníku, vitamínu D, hořčíku či sodíku do krmiva podporuje hyperkalciurii a tvorbu šťavelanů.
   
• Diety se sníženým obsahem fosforu (pod NRC doporučené minimum, např. diety určené k léčbě chronického selhání ledvin) u zdravých jedinců způsobují zvýšení produkce vitamínu D, a tak zvýšení absorpce vápníku z GI traktu a predispozici k tvorbě š’tavelanů. Hovoříme-li tedy o snížení hladiny fosforu u diet určených pro terapii struvitu, jedná se konkrétně o přesnou kontrolu hladiny na úrovni doporučené dolní hranice.
   
• Vitamín C byl u lidí spojen se zvýšením pravděpodobnosti výskytu šťavelanů, proto bychom jej neměli suplementovat u pacientů v rizikových skupinách.
   
• Brokolice, špenát, chřest a rebarbora zvyšují riziko oxalátů.
   
• Zvýšení frekvence krmení u koček (rozdělení krmné dávky na tři oddělená jídla zvyšuje příjem tekutin v porovnání s krmením jednou denně a napomáhá tak zvýšení objemu moči.
   
• Krmení ad libitum a nepřetržitý přístup k potravě naopak pravděpodobnost LUTD zvyšuje.